Lęk przed innymi ludźmi i tym, jak nas oceniają, jest naturalny.
To sprawia, że dostosowujemy się do społeczeństwa i zasad w nim obowiązujących. Ułatwia funkcjonowanie, jednak czasem nasze zniekształcenia poznawcze mogą sprawić, że lęk wymyka się spod kontroli.
Obawa przed tym, co ludzie o nas myślą, jak nas postrzegają, może zdominować nasze życie tak mocno, że zaczynamy unikać sytuacji, które wywołują uczucie lęku.
Unikanie problemu do pewnego czasu się wydaje się sprawdzać, w końcu jednak pojawia się lub nasila konflikt.
Lęk zaczyna być paraliżujący, początkowo utrudnia, a w końcu uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie.
Lęk społeczny czy zaburzenie lęku społecznego?
Fobia społeczna to stosunkowo niedawno wyodrębnione zaburzenie. Termin ten pojawił się w latach 60. ubiegłego stulecia, choć niektóre objawy opisywał już Hipokrates.
W latach 80. XX wieku fobia społeczna została uznana za jednostkę diagnostyczną w USA, a do klasyfikacji ICD-10 wpisano ją dopiero w latach dziewięćdziesiątych. Tak późne zdefiniowanie jednolitych kryteriów diagnostycznych wynika z tego, że w ostatnich dziesięcioleciach wystąpiło znaczne nasilenie tego rodzaju zaburzeń i więcej osób cierpi z ich powodu.
Przyczyną tego może być fakt, że w ciągu ostatnich stu lat bardzo zmieniło się społeczeństwo i nasza rola w nim.
Komunikujemy się z większą liczbą osób, współpracujemy w wielu różnorodnych grupach, częściej też stajemy przed takimi wyzwaniami jak konieczność publicznego wystąpienia, zaprezentowania siebie i swoich umiejętności.
Umiejętność wywarcia wrażenia na innych to podstawa wielu wykonywanych współcześnie zawodów. Wiedza, profesjonalizm, wysokie kwalifikacje i umiejętności – wszystko to przestaje się liczyć, gdy przeważać zaczyna nerwowość i brak pewności siebie w rozmowie z przełożonym, podwładnym czy w czasie robienia prezentacji.
Trudności z podołaniem tym wymaganiom mogą być przyczyną znacznych problemów.
Samo określenie „lęk społeczny” odnosić się może do trudności, jakie ma każdy człowiek, przed którym staje nowe wyzwanie. Osoby o większej odporności psychicznej traktują tremę jak naturalną część swojej pracy i nie powoduje ona u nich blokady czy paraliżu.
Pewność siebie szybko bierze górę nad obawami. Dla nich lęk społeczny jest problemem o niewielkim natężeniu, z którym sobie radzą z mniejszym czy większym trudem.
Zwykły lęk a zaburzenie
Osoby o mniejszej pewności siebie, z zaburzeniami, przywiązują ogromną wagę do tego, jak postrzegają je inni.
Przeraża je konieczność poddania się ocenie. Często obawy rodzi nie tylko sytuacja, ale też samo jej wyobrażenie.
Lęk może pojawiać się także w momencie wspominania czy obserwowania kogoś innego w takiej sytuacji.
Czy to nieśmiałość, czy fobia społeczna?
Trudno jest wyszczególnić, co dokładnie odróżnia „zwykłą” nieśmiałość od fobii społecznej. Nie jesteśmy w stanie tego zmierzyć, ani zważyć. Głównie trzeba pamiętać, że nieśmiałość to cecha osobowości – to jacy jesteśmy. Zaburzenie natomiast odbiega od naszej normy i powoduje cierpienie. Jeśli więc Twoja „nieśmiałość” utrudnia Ci codzienne życie (np. nawiązywanie i utrzymywanie kontaktów, wypełnianie normalnych obowiązków), to warto udać się do specjalisty, który ostatecznie stwierdzi, czy należy postawić diagnozę i rozpocząć leczenie.
Wydaje się więc, że między naturalnym lękiem społecznym, a jego zaburzeniem, czyli fobią społeczną, istnieje bardzo cienka granica.
W literaturze psychologicznej i psychiatrycznej nie znajdziemy jednoznacznych wytycznych. Jedni badacze uważają, że charakter lęków społecznych i fobii jest odmienny, inni zaś twierdzą, że mamy do czynienia z tym samym zjawiskiem, ale o różnym nasileniu.
Czym więc tak naprawdę jest fobia społeczna? Jest to zaburzenie lękowe, które utrudnia lub uniemożliwia osobie cierpiącej na nie uczestniczenie w niektórych lub wszystkich sytuacjach społecznych.
Fobia społeczna jest zaburzeniem, które często współwystępuje z innymi chorobami, takimi jak depresja, inne zaburzenia lękowe czy uzależnienie od alkoholu i substancji psychoaktywnych (jest to swoista forma samoleczenia). Szacuje się, że dotyka od 3 do 13% społeczeństwa.
W związku z powyżej wymienionymi trudnościami, zdiagnozowanie fobii społecznej jest niełatwe, szczególnie u osób w młodym wieku, u których zachowania lękowe zrzucane są na karb nadmiernej nieśmiałości czy wstydliwości.
Tymczasem zaburzenie to rozpoczyna się właśnie w okresie dzieciństwa i dojrzewania. Rzadko zdarza się, aby pierwsze objawy pojawiły się u osób starszych, choć mogą się wówczas znacząco nasilić.
Objawy fobii społecznej
Specjaliści stosują zasady rozpoznawania fobii społecznej oparte na amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-IV. Według niej objawy fobii społecznej to:
obawa, że słowa lub działania mogą być przyczyną zawstydzenia lub upokorzenia,
znalezienie się w problematycznej sytuacji, a nawet samo myślenie o niej, wywołuje lęk i towarzyszące mu objawy fizjologiczne,
strach przed zawstydzeniem czy upokorzeniem jest nieuzasadniony, a obawy wyolbrzymione,
osoba z zaburzeniami unika sytuacji, które wywołują lęk, a narażona na nie doświadcza silnego stresu,
unikanie narażenia na ekspozycję społeczną jest przyczyną cierpienia,
pojawiają się problemy społeczne i zawodowe.
Występowanie fobii społecznej
Fobia społeczna może być uogólniona, gdy lęk wywołuje większość interakcji z innymi ludźmi (wyjątkiem jest rodzina lub wąskie grono dobrze znanych przyjaciół).
Taka fobia społeczna ma objawy bardzo nasilone. Jednocześnie istnieje duże prawdopodobieństwo współistnienia innych zaburzeń psychicznych. Ten uogólniony podtyp fobii społecznej to około 75% wszystkich przypadków fobii społecznej.
Fobia społeczna nieuogólniona to lęk pojawiający się tylko w konkretnych sytuacjach społecznych, takich jak: publiczne zabieranie głosu, śpiew w obecności innych, jedzenie lub picie, gdy ktoś patrzy, konieczność skorzystania z publicznej toalety, itp.
Aby określić, jak bardzo nasilona jest fobia społeczna, lekarze i terapeuci chętnie posługują się skalą lęku społecznego opracowaną przez Michaela Liebowitza (The Leibowitz Social Anxiety Scale – LSAS). Pozwala ona oszacować poziom lęku, określić jakie sytuacje społeczne go powodują i w jakim stopniu są unikane.
Skala pomaga też ocenić skuteczność leczenia. Warto jednak pamiętać o tym, że wynik testu nie jest jednoznaczny z diagnozą, może natomiast być sygnałem, że należy skontaktować się z psychiatrą bądź psychologiem.
Fobia społeczna u dzieci
Jak można rozpoznać fobię społeczną u dzieci?
W większości przypadków zaburzenia lękowe mają swój początek w dzieciństwie. Jednak poprzez specyfikę życia młodego człowieka, kryteria, które pomagają diagnozować fobię społeczną u osób dorosłych nie wystarczają. Do takich dodatkowych kryteriów należą:
występowanie lęku społecznego zarówno w kontaktach z rówieśnikami, jak i z osobami dorosłymi,
prawidłowe kontakty z bliskimi osobami (np. rodzicami, rodzeństwem),
występowanie objawów np. płacz, napady złości, wycofanie w momencie kontaktu z osobami obcymi,
objawy utrzymują się ponad pół roku.
Dzieci inaczej postrzegają własne zachowanie, a w ich rozwoju następują szybkie zmiany (zachowania „normalne” dla dziecka mogą się zmieniać na przestrzeni miesięcy). W związku z tym ich funkcjonowanie poznawcze porównuje się w stosunku do typowego funkcjonowania dla danego etapu rozwojowego.
Przyczyny fobii społecznej
Nie ma jasnych odpowiedzi na pytanie, co jest źródłem lęków społecznych. Jest jednak sporo dowodów wskazujących na to, że są to zarówno czynniki biologiczne, jak i psychologiczne.
Czynniki biologiczne
Chociaż nikt nie odkrył genu odpowiedzialnego za zaburzenie lęku społecznego (i raczej pojedynczy taki gen nie istnieje), to wiele wskazuje na to, że fobia ma podłoże genetyczne.
Sygnalizują to badania na bliźniętach (jeżeli zaburzenie pojawiło się u jednego z bliźniąt, prawdopodobieństwo pojawienia się lęku u drugiego dziecka wzrasta). U wielu pacjentów stwierdzono zaburzenia w wydzielaniu neuroprzekaźników i dobrą reakcję na leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, co potwierdza biologiczną przyczynę lęku.
Czynniki psychologiczne
Rodzinne występowanie tych zaburzeń może również wynikać z uwarunkowań genetycznych, ale także wyuczenia się podobnych zachowań.
Dziecko obserwując, jak rodzice radzą sobie z sytuacjami społecznymi, odbiera podświadome komunikaty wysyłane przez rodzica i tak jak on zaczyna się niepokoić lub odwrotnie – zachowywać swobodnie.
Nie bez znaczenia są osobiste doświadczenia. Jeżeli ktoś ma za sobą szczególny epizod – został publicznie upokorzony, wyśmiany czy wyszydzony, to uczucie może rzutować na wszystkie podobne sytuacje w jego życiu i za każdym razem towarzyszyć im będzie lęk.
Fobia społeczna: trzy składniki lęku i ich wzajemne oddziaływanie
Odczuwanie lęku w przypadku fobii społecznej to złożona reakcja. Składają się na nią trzy składniki: fizjologiczny (objawy somatyczne), poznawczy i behawioralny. Mówiąc prościej, przeżywanie lęku obejmuje to, co odczuwa Twoje ciało, ale też to, co myślisz w tym momencie i to, co robisz.
Składnik fizjologiczny fobii społecznej
To bardzo istotny aspekt lęku. Często właśnie objawy fizyczne są wymieniane jako pierwsze, gdy ktoś opowiada o swoich zaburzeniach. W momencie, gdy osoba z fobią społeczną jest narażona na ekspozycję społeczną, mogą u niej pojawić się następujące objawy somatyczne:
przyspieszone bicie serca, kołatanie serca, palpitacje, aż po tachykardię (częstoskurcz),
fala gorąca lub dreszcze i uczucie zimna, drętwienie lub mrowienie rąk i nóg (parestezja),
trudności w mówieniu (trzęsący się, drżący głos, dławienie w gardle),
czerwienienie się,
nadmierne, intensywne pocenie się,
szum w uszach, dzwonienie,
łzawienie,
ból głowy, mięśni, żołądka,
uczucie odrealnienia, depersonalizacji (uczucie, jakby wszystko było nie takie, jak powinno być).
Przy bardzo silnym ataku lęku, przechodzącym w atak paniki, może pojawić się lęk przed utratą kontroli nad sobą i strach przed śmiercią. Zdarza się to szczególnie tym osobom, które przeżywają atak w tak dużym natężeniu po raz pierwszy.
Objawy mogą być tak intensywne i przerażające, że pojawia się przekonanie, że to właśnie zawał serca lub inny, poważny atak, który może zakończyć się śmiercią.
Składnik poznawczy fobii społecznej
Kiedy pojawiają się, najpierw pojedyncze, a potem liczniejsze objawy fizyczne, towarzyszy im szereg myśli. Kiedy się czerwienisz, czy zaczynają Ci się trząść ręce przed ważną rozmową lub publicznym wystąpieniem, zastanawiasz się, jak to wygląda i co o Tobie myślą inni.
Takie myśli – obsesyjne, od których nie można się uwolnić, mogą się pojawić na długo przed planowaną czy przewidywaną sytuacją.
Mimo świetnego przygotowania i zaplanowania sytuacji, masz wątpliwości i myślisz:
będę wyglądać głupio, śmiesznie, niepoważnie,
wyśmieją mnie,
pomyślą, że nie mam kompetencji,
zatnę się, nie dam rady wydusić ani słowa, itp.
Składnik behawioralny fobii społecznej
W efekcie, te wszystkie myśli powodują, że narasta napięcie. Im dłużej przygotowujesz się do danej sytuacji, tym więcej natrętnych myśli i rosnący poziom lęku.
W efekcie, gdy musisz zmierzyć się z przerażającą sytuacją, zachowujesz się zupełnie inaczej niż zwykle i inaczej niż tego pragniesz. Pojawia się mamrotanie, szuranie nogami, rumieniec wypływa na twarz, wzrok jest spuszczony.
Dochodzą objawy somatyczne (fizyczne), które jeszcze pogarszają sytuację. Wywołują też kolejne, coraz bardziej paniczne myśli.
Unikanie
Wiedząc, że tak się dzieje, starannie planujesz, jak uniknąć takiej sytuacji. Unikasz zupełnie konieczności stawienia jej czoła lub chociaż jej części (na przykład idziesz na przyjęcie i rozmawiasz tylko ze znajomymi nie nawiązując kontaktu z osobami nieznajomymi).
Unikanie to typowy sposób na radzenie sobie z lękiem. Rzeczywiście, może wydawać się świetnym rozwiązaniem, ponieważ w momencie podjęcia takiej decyzji i odsunięcia przerażającej sytuacji w czasie, następuje spadek poziomu lęku.
Jednak spada też samoocena i wiara we własne możliwości. Unikanie zebrań, spotkań, odpowiedzi czy testów, w końcu spowoduje też kolejne problemy w miejscu nauki, pracy i życiu towarzyskim.
Składniki fizjologiczne, poznawcze i behawioralne wzajemnie na siebie wpływają. Tworzy się spadkowa spirala lęku, która prowadzi do unikania i jest przyczyną poczucia bezradności oraz wielu innych negatywnych uczuć. Rozwiązaniem jest zatem przerwanie tego samonapędzającego się procesu, zanim wymknie się on spod kontroli.
W leczeniu zaburzenia lęku społecznego stosuje się przede wszystkim psychoterapię, czasem wspieraną farmakoterapią. Wśród rożnych rodzajów psychoterapii najskuteczniejsza w leczeniu lęku społecznego jest terapia poznawczo-behawioralna.
Nie da się jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie jak długo trwa leczenie fobii społecznej. Zależy to od wielu czynników, w tym współwystępowania innych zaburzeń. Dla niektórych osób adekwatne będzie kilka miesięcy systematycznej psychoterapii, inne osoby mogą dłużej borykać się z tym problemem (z różnym natężeniem w czasie).
Współczesna medycyna oferuje leki, które łagodzą niepokój i redukują lęk. Nazywane są one lekami anksjolitycznymi (przeciwlękowymi) i są skuteczne także w leczeniu fobii społecznej. Należą do nich:
Leki podawane doraźnie w leczeniu lęku społecznego z towarzyszeniem ataków paniki. Zaleca się wówczas podawanie preparatów z grupy benzodiazepin, takich jak: alprazolam, lorazepam, klonazepan, diazepam. Ich wadą jest wysokie ryzyko uzależnienia i szybkie nawracanie objawów po przerwaniu leczenia, mają też działanie nasenne i uspokajające.
W przypadku lęku ujawniającego się w sytuacji wymagającej publicznego wystąpienia, zaleca się wcześniejsze podanie b-adrenolityków (np. propranolol, nadolol), które zmniejszają napięcie i wyciszają objawy somatyczne (zmniejszenie częstości akcji serca, obniżenie ciśnienia, ograniczenie drżenia rąk).
Leki przeciwdepresyjne należące do grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny o działaniu przeciwlękowym (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor), jak: sertralina, citalopram, fluoksetyna, paroksetyna, fluwoksamina oraz selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) – na przykład wenlafaksyna. Leki te podaje się od kilku do kilkunastu miesięcy. Ich działanie zaczyna się po dłuższym okresie zażywania (do kilku tygodni).
Buspiron – ma długotrwały wpływ przeciwlękowy, nie wywołuje uzależnienia, leczenie nim jest długotrwałe.
Sulpiryd – wybiórczo blokuje receptory dopaminergiczne w układzie nerwowym, sprawdza się u osób, u których zaburzeniom lęku towarzyszy wycofanie społeczne.
Opipramol – należy do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, które stosowane są również w leczeniu leku społecznego. Ma opóźnione działanie i wymaga długotrwałego stosowania.
W leczeniu zaburzeń fobii społecznej najskuteczniejsza okazuje się być terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behavioral therapy – CBT). W zasadzie jest to cała grupa terapii, w których pacjent stopniowo modyfikuje zachowania i sposób myślenia.
Terapie te są zorientowane na rozwiązanie problemu, skupiają się na teraźniejszości, są ograniczone w czasie. Ważnym ich elementem jest współpraca między terapeutą a pacjentem oraz stosowanie odpowiednich technik terapeutycznych, takich jak stopniowa ekspozycja czy poznawcza restrukturyzacja.
Proces terapeutyczny zaczyna się od zapoznania pacjenta z mechanizmem powstawania reakcji lękowych. Terapeuta opracowuje indywidualny model poznawczy pacjenta – ustala, co jest problemem, jakie są reakcje pacjenta, jakie myśli towarzyszą lękowi, jak pacjent postrzega samego siebie i jakie ma o sobie wyobrażenia.
Fobia społeczna: najskuteczniejsze techniki
Czy fobię społeczną da się leczyć samemu? Odpowiedź na to pytanie jest częściowo twierdząca. Pacjent zmagający się z fobią społeczną wręcz powinien angażować się w działania, które pomogą mu pokonać zaburzenie – jednak najlepiej, żeby robił je zgodnie z zaleceniami i pod opieką psychoterapeuty. Poniżej możesz zapoznać się z najskuteczniejszymi technikami leczenia fobii społecznej, które wymagają samodzielnej pracy poza gabinetem terapeutycznym.
Stopniowa ekspozycja
Aby pokonać lęk przed czymś, trzeba temu stawić czoła. Jednak konieczność zmierzenia się z sytuacjami wywołującymi lęk powinna być rozłożona w czasie, a trudność stopniowana.
Podczas terapii aranżowane są sytuacje trudne dla pacjenta. Pojawiają się wówczas objawy lęku i pacjent może go przeżywać w kontrolowanym przez siebie środowisku.
Dzięki temu uczy się, że reakcja na powtarzający się bodziec, który nie niesie nowych informacji, z każdym kolejnym powtórzeniem jest słabsza – taka forma uczenia się nazywamy habituacją.
Jeśli osoba cierpiąca na fobię społeczną unikała sytuacji budzących lęk, to nie mogła tego przeżyć, brak jej zatem pozytywnych doświadczeń w tym zakresie.
W trakcie eksperymentów, pacjent może dokonywać zmiany zachowań zabezpieczających. Obserwuje, co się dzieje, gdy zmieni swoje zachowanie. Testuje skupianie na sobie uwagi.
Poznawcza restrukturyzacja
Stopniowa ekspozycja (zwana też eksperymentami behawioralnymi) musi się łączyć ze zmianą sposobu myślenia, ponieważ fobii społecznej towarzyszą nierealistyczne przekonania pacjenta.
Proces ten to właśnie poznawcza restrukturyzacja, czyli modyfikacja zniekształconych osądów i powstawanie nowych – odpowiadających prawdzie.
Gdy pacjent wyobraża sobie, że sytuacja lękowa będzie mieć katastrofalne konsekwencje, wówczas terapeuta pokazuje mu, jak niskie jest tego prawdopodobieństwo, pomaga wymyślić alternatywną wersję wydarzeń i nabrać przekonania, że pacjent sobie z nimi poradzi. Towarzyszą temu ćwiczenia, które pomagają oswoić się z sytuacją i nabrać pewności siebie.
Zadania domowe
W trakcie trwania terapii pacjent musi też ćwiczyć samodzielnie i wykonywać „zadania domowe”. Ustala je z terapeutą, a następnie pracuje nad weryfikacją negatywnych przekonań – świadomie próbuje zachować się w sposób, co do którego jest przekonany, że prowadzi do negatywnej oceny przez otoczenie.
Innym, istotnym elementem terapii, jest analizowanie wspomnień i praca nad nimi: zweryfikowanie ich, ustalenie mechanizmów, które je podtrzymują, a wreszcie wydobycie z nich obiektywnych zdarzeń.
Wspomnienia są obudowane wieloma wyobrażeniami, które mogą rzutować na obecne zachowania pacjenta. Ich modyfikacja pozwala na bardziej adekwatne reakcje w teraźniejszości.
Budowanie samodzielności
Terapia powinna przygotować pacjenta do samodzielnego radzenia sobie z nowymi problemami, jakie mogą się pojawić w przyszłości, już po zakończeniu terapii. Z badań wynika, że jej skuteczność jest wysoka.
Pozytywne rezultaty utrzymują się po kilku latach od jej zakończenia. Prowadzono także badania, z których wynika, że terapia CBT dokonuje zmian w zakresie aktywności mózgowej i łagodzi symptomy zaburzeń lękowych.
Nieleczona fobia społeczna może trwać całe życie. Podjęcie leczenia daje jednak duże szanse na znaczące poprawienie jakości życia osoby z takim zaburzeniem.
Źródła
World Health Organisation, (2008), ICD-10: Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja dziesiąta, Tom 1.
Jaracz J., Rybakowski J., (2006), Fluwoksamina – najdłużej stosowany lek z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotniony, Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2006, 3-4, 167-175.
Ukończyła psychologię na Uniwersytecie Jagiellońskim.
Członek Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej.
Ekspertka zdrowia psychicznego. Więcej
